「열린시장실 」면담 신청서

접수번호		신 청 일	2022. . .
면담제목
신 청 자 성 명		전화번호	010-
참석예정인 원	명	대 표 자 (직, 성명)
주 소
면담내용	□ □ □
동의사항	□ 면담 과정·결과 등이 홈페이지에 게시됩니다. □ 면담 후기를 아산시 홈페이지(열린시장실)에 게시하여 주시기 바랍니다. □ 면담 영상 촬영후 열린시장실 홈페이지에 공개합니다. □ 면담이 이루어진 후 동일 안건 및 동일인은 2년이내 재선정이 어려울 수 있습니다.
상기 내용에 동의하고 ‘열린시장실’ 면담을 신청합니다. 2022년 월 일 성 명 (서명 또는 인) ※ 붙임 : 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 아산시장 귀중

개인정보 수집․이용 동의서

‘열린시장실’ 운영에 활용하고자 다음과 같이 개인정보를 수집

하고 있습니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여

주십시오.

□ 개인정보 수집・이용 내역

수집・이용 항목	수집・이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 민원내용, 조치결과, 면담 영상·사진 촬영 및 공개, 설문조사	열린 시장실 민원 접수・처리・사후관리	열린 시장실 운영기간

☞ 위의 개인정보 수집・이용에 대한 동의는 거부할 수 있으며,

다만 동의하지 않는 경우 민원처리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

(    예    /   아니오   )

2022년     월     일

본인   성 명              (서명 또는 인)

아산시장 귀중